Definition und Hintergrund
Vor Einführung des DRG-Systems wurden Krankenhausleistungen im Wesentlichen über tagesgleiche Pflegesätze vergütet – je länger ein Patient lag, desto höher der Erlös. Mit § 17b KHG hat der Gesetzgeber ab 2003 ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Entgeltsystem eingeführt. Die Grundidee: Gleiche Leistung, gleicher Preis. Wirtschaftlicher Erfolg entsteht seitdem nicht mehr über Verweildauer, sondern über Prozesseffizienz.
Das System wird jährlich gepflegt und weiterentwickelt. Grundlage sind die Kosten- und Leistungsdaten einer Stichprobe deutscher Krankenhäuser, die ihre Kosten nach einem einheitlichen Kalkulationshandbuch im Ist-Kosten-Ansatz auf Vollkostenbasis ermitteln. Aus diesen Daten leitet das InEK die Bewertungsrelationen ab, die im jährlichen Fallpauschalen-Katalog veröffentlicht werden. Das erklärt eine oft übersehene Eigenschaft des Systems: Die Bewertungsrelationen bilden das durchschnittliche Kostengeschehen der Vergangenheit ab. Ein Krankenhaus verdient an einer DRG nicht, weil sie „gut bewertet“ ist, sondern weil es die Leistung günstiger erbringt als der Durchschnitt der Kalkulationshäuser.
Wie berechnet sich der Erlös eines Falles?
Die Grundrechnung ist einfach, die Details sind es nicht. Im Kern gilt: Bewertungsrelation multipliziert mit dem Landesbasisfallwert ergibt das DRG-Entgelt.
| Baustein | Bedeutung | Wer legt ihn fest? |
|---|---|---|
| Bewertungsrelation (Relativgewicht) | Relativer Aufwand einer Fallgruppe im Verhältnis zum Durchschnittsfall; Ermittlung und Fortschreibung auf Basis bundesdeutscher Daten im Ist-Kosten-Ansatz | InEK, jährlicher Fallpauschalen-Katalog |
| Landesbasisfallwert | Preis pro Bewertungsrelationspunkt in Euro, je Bundesland verhandelt | Landesverbände der Krankenkassen und Landeskrankenhausgesellschaft |
| Zu- und Abschläge | Unter anderem Zuschläge für Notfallstufen, Sicherstellungszuschläge, Qualitätszu- und -abschläge, Abschläge bei Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer | Gesetzlich vorgegeben beziehungsweise auf Bundes- oder Landesebene vereinbart |
| Pflegeentgelt | Seit 2020 aus der DRG ausgegliedert: Pflegepersonalkosten werden über ein krankenhausindividuelles Pflegebudget nach dem Selbstkostendeckungsprinzip finanziert | Krankenhausindividuelle Budgetverhandlung, Bewertung über den Pflegeerlöskatalog |
| Zusatzentgelte | Gesonderte Vergütung für definierte kostenintensive Leistungen, etwa bestimmte Medikamente oder Implantate | InEK-Katalog beziehungsweise krankenhausindividuelle Vereinbarung |
Zwei Größen prägen die Steuerung im Alltag. Der Case-Mix ist die Summe aller Bewertungsrelationen eines Zeitraums, der Case-Mix-Index der Durchschnitt je Fall – er beschreibt den durchschnittlichen Schweregrad des Leistungsspektrums. Hinzu kommen die Grenzverweildauern: Wird ein Fall vor der unteren Grenzverweildauer entlassen, greifen Abschläge; überschreitet er die obere Grenzverweildauer, gibt es tagesbezogene Zuschläge, die die Mehrkosten in der Regel nicht decken. Der wirtschaftliche Korridor eines Falles ist damit vergleichsweise eng.
Warum die DRG den OP zur zentralen Stellschraube macht
Bei operativen DRGs liegt ein erheblicher Teil der Fallkosten im OP-Bereich: Personalbindung von Anästhesie, Funktionsdienst und operativer Fachabteilung, Saalinfrastruktur, Implantate und Instrumentenaufbereitung. Da der Erlös pauschal ist, wirkt jede eingesparte Prozessminute unmittelbar auf den Deckungsbeitrag – und jede zusätzlich nutzbare Saalkapazität ermöglicht Fälle, die sonst nicht erbracht werden könnten.
Die Kehrseite ist ebenso wichtig: Erlösorientierung ohne Prozessdaten führt regelmäßig in die Irre. Eine hoch bewertete DRG kann defizitär sein, wenn Verweildauer, Wechselzeiten und Materialverbrauch aus dem Rahmen laufen. Umgekehrt können vermeintlich unattraktive Leistungen positiv beitragen, wenn sie planbar sind und Saalkapazität effizient füllen. Belastbare Aussagen entstehen erst, wenn Erlösdaten aus dem Controlling mit den perioperativen Prozesszeiten zusammengeführt werden.
Was ändert die Krankenhausreform an der Fallpauschale?
Mit dem Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) hat der Gesetzgeber die Vergütungsstruktur grundlegend umgebaut und Anfang 2026 durch das Krankenhausreformanpassungsgesetz (KHAG) angepasst. Der Bundestag hat das KHAG am 6. März 2026 beschlossen, der Bundesrat hat es am 27. März 2026 gebilligt; das Inkrafttreten war für April 2026 vorgesehen. Die wesentlichen Punkte für die Fallpauschale:
- Vorhaltevergütung statt reiner Fallmenge: Ein Teil der bisherigen Fallpauschalen wird ausgegliedert und als leistungsgruppen- und standortbezogene Vorhaltevergütung ausgezahlt. Die DRG-Fallpauschalen werden entsprechend abgesenkt. Der Start wurde durch das KHAG um ein Jahr verschoben; die volle Finanzwirksamkeit ist erst am Ende der Transformationsphase Anfang der 2030er-Jahre vorgesehen.
- Leistungsgruppen als Anspruchsvoraussetzung: Die Zahl der bundeseinheitlichen Leistungsgruppen wurde durch das KHAG von 65 auf 61 reduziert. Die Länder weisen den Krankenhäusern diese Leistungsgruppen zu; Vorhaltevergütung erhalten grundsätzlich nur Häuser, die die zugehörigen Qualitätskriterien und Mindestvorhaltezahlen erfüllen. Das KHAG hat die Ausnahmemöglichkeiten für Übergangszeiträume erweitert, unter anderem zur Sicherung der Flächenversorgung.
- Katalogumbau bereits sichtbar: Für den aG-DRG-Fallpauschalen-Katalog 2026 wurde erstmals ein nach den Vorgaben des § 17b Abs. 4b KHG zerlegter Katalog berechnet, der Vorhaltebewertungsrelationen und Rest-DRG-Bewertungsrelationen ausweist. Die Umstellung ist damit rechnerisch angelegt, auch wenn die Auszahlung später greift.
- Budgetneutralität in der Übergangsphase: Die Umstellung ist als Umverteilung konzipiert, nicht als Mittelaufstockung. Für das einzelne Haus kann sie dennoch erhebliche Verschiebungen bedeuten, je nachdem, welche Leistungsgruppen zugewiesen werden.
Da der Zeitplan mehrfach angepasst wurde und weitere Rechtsverordnungen – etwa zu den Mindestvorhaltezahlen – noch ausstehen, sollten Sie den aktuellen Stand vor jeder Planungsentscheidung prüfen. Für die Praxis entscheidend ist weniger das exakte Startjahr als die Konsequenz: Erlöse hängen künftig nicht mehr nur davon ab, wie viele Fälle Sie behandeln, sondern davon, welche Leistungsgruppen Ihnen zugewiesen sind und ob Sie deren Qualitätskriterien erfüllen.
Welche Prüfmechanismen gehören dazu?
Die Abrechnung einer DRG steht unter Prüfvorbehalt. Der Medizinische Dienst prüft im Auftrag der Krankenkassen die sachlich-rechnerische Richtigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung; § 275c SGB V regelt Prüfquoten und Aufschläge bei fehlerhaften Abrechnungen. Für den OP-Bereich sind dabei besonders relevant: die vollständige und korrekte Erfassung von Prozeduren nach OPS, die Nachweisbarkeit von Strukturmerkmalen bei Komplexbehandlungen sowie die Dokumentation von Schnitt- und Nahtzeitpunkten, die in den Deutschen Kodierrichtlinien verankert sind.
Daraus ergibt sich ein direkter Zusammenhang zwischen Prozessdokumentation und Erlössicherheit. Zeitstempel, die im OP-Informationssystem für die Prozesssteuerung erhoben werden, sind zugleich Bestandteil der abrechnungsrelevanten Dokumentation. Systematisch unvollständige oder nachträglich pauschal gesetzte Zeiten gefährden deshalb nicht nur die Steuerung, sondern auch den Erlös.
Häufige Fragen zur DRG-Fallpauschale
Was ist der Unterschied zwischen G-DRG und aG-DRG?
Das G-DRG-System umfasste die Pflegepersonalkosten in den Fallpauschalen. Mit der Ausgliederung der Pflegepersonalkosten zum Jahr 2020 – ausgelöst durch das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz – entstand das aG-DRG-System („ausgegliedert“). Seither vergüten die Fallpauschalen die übrigen Leistungen, während die Pflegepersonalkosten über ein krankenhausindividuelles Pflegebudget nach dem Selbstkostendeckungsprinzip finanziert werden.
Wer legt die Bewertungsrelationen fest?
Das InEK ermittelt sie jährlich auf Basis der Kosten- und Leistungsdaten der Kalkulationskrankenhäuser und veröffentlicht sie im Fallpauschalen-Katalog. Rechtsgrundlage ist § 17b KHG; die Vereinbarung erfolgt durch die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene. Der Preis je Bewertungsrelationspunkt – der Landesbasisfallwert – wird dagegen auf Landesebene verhandelt.
Warum ist eine hoch bewertete DRG nicht automatisch profitabel?
Weil die Bewertungsrelation den durchschnittlichen Aufwand der Kalkulationshäuser abbildet. Liegen Ihre tatsächlichen Kosten darüber – etwa durch lange Verweildauer, teure Implantate, hohe Prozesszeiten oder Komplikationen –, entsteht trotz hoher Bewertung ein Defizit. Aussagekräftig ist nur die Gegenüberstellung von Erlös und tatsächlichen Fallkosten auf Ebene der eigenen Prozesse.
Was passiert bei Über- oder Unterschreitung der Grenzverweildauer?
Wird die untere Grenzverweildauer unterschritten, mindert sich das Entgelt durch tagesbezogene Abschläge. Wird die obere Grenzverweildauer überschritten, kommen tagesbezogene Zuschläge hinzu, die den Mehraufwand in der Regel nicht vollständig decken. Beide Mechanismen sollen Anreize gegen unnötig kurze wie unnötig lange Verweildauern setzen.
Wird die DRG durch die Vorhaltevergütung abgeschafft?
Nein. Die Vorhaltevergütung ersetzt einen Teil der bisherigen Fallpauschalen, nicht das Prinzip der leistungsbezogenen Vergütung insgesamt. Die Fallpauschalen bleiben – abgesenkt – bestehen; hinzu tritt eine leistungsgruppen- und standortbezogene Komponente. Der Fallpauschalen-Katalog 2026 weist die dafür erforderliche Zerlegung bereits aus.
Welche Rolle spielt die OP-Dokumentation für die Abrechnung?
Eine erhebliche. Prozeduren werden über den OPS kodiert und bestimmen maßgeblich die Fallgruppenzuordnung. Die Zeitpunkte Schnitt und Naht sind in den Deutschen Kodierrichtlinien verankert. Bei Komplexbehandlungen kommen Strukturmerkmale hinzu, die im Prüfverfahren nachweisbar sein müssen. Lückenhafte OP-Dokumentation führt damit unmittelbar zu Erlösrisiken.
DRG-Fallpauschale: das Wichtigste in fünf Punkten
- Rechtsgrundlage ist § 17b KHG in Verbindung mit dem KHEntgG; die jährliche Systempflege erfolgt durch das InEK.
- Erlös je Fall = Bewertungsrelation × Landesbasisfallwert, ergänzt um Zu- und Abschläge, Zusatzentgelte und das ausgegliederte Pflegeentgelt.
- Seit 2020 aG-DRG: Pflegepersonalkosten werden über ein krankenhausindividuelles Pflegebudget nach Selbstkostendeckung finanziert.
- KHVVG und KHAG führen eine leistungsgruppen- und standortbezogene Vorhaltevergütung ein; die Zahl der Leistungsgruppen wurde auf 61 reduziert, der Start um ein Jahr verschoben.
- Abrechnungssicherheit hängt an der Dokumentation: OPS-Kodierung, Strukturmerkmale und die Zeitpunkte Schnitt und Naht sind prüfungsrelevant.
Die Fallpauschale übersetzt medizinische Leistung in Erlös – und macht damit jeden Prozessengpass unmittelbar wirtschaftlich spürbar. Wie sich die reformbedingten Strukturanforderungen auswirken, vertieft der Beitrag zur Versorgungssicherheit. Welche Prozesszeiten die Fallkosten im OP treiben, zeigt der Eintrag zu den Wechselzeiten. Wie sich Sachkosten steuern lassen, behandelt unsere Leistungsseite zum Materialmanagement.
Rechtliche und fachliche Quellen
- § 17b KHG: Rechtsgrundlage des pauschalierenden Entgeltsystems, einschließlich der Vorgaben zur Zerlegung des Katalogs für die Vorhaltevergütung.
- Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG): Abrechnung der Fallpauschalen, Zu- und Abschläge, Pflegebudget und Wahlleistungen.
- InEK: aG-DRG-Fallpauschalen-Katalog 2026: Bewertungsrelationen, Grenzverweildauern sowie erstmals Vorhalte- und Rest-DRG-Bewertungsrelationen.
- § 275c SGB V: Prüfung der Krankenhausabrechnungen durch den Medizinischen Dienst, Prüfquoten und Aufschläge.
- Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG): Reform der Vergütungsstrukturen mit Leistungsgruppen und Vorhaltevergütung, angepasst durch das KHAG 2026.
